漢方薬相談の問診表 主症状まではすべてご記入いただくようにお願いいたします。 なお、プリンター等をお持ちで、紙へのご記入をご希望される方は、画像をクリックしてください。（ページが切り替わります） 漢方相談問診票 名前 メールアドレス 誕生年 性別 男性 女性 身長 体重 平熱 血圧 普通 高い 低い 安定しない 体格 中肉 筋肉質 肥満体 脂肪太り 水太り ヤセ型 主症状 体質 丈夫 虚弱 アレルギー体質 疲労性 冷え症 汗かき のぼせ症 寒がり 暑がり 性質 意志が強い 短気・怒り易い 楽天的・気長 弱い・涙もろい 神経質 イライラ 驚きやすい ゆううつ感 不安感 その他の精神不安 全身 入眠困難 眠りが浅い 早く目が覚める 疲労感がある ねあせ 倦怠感 だるい 下垂 上半身がむくむ 下半身がむくむ 嗜好品（好んで食べるもの） 酸味のあるもの 苦いもの 甘いもの 辛い物 塩辛いもの 冷たいもの 温かいもの 揚げ物 魚介類 肉類 野菜 果物 酒 緑茶 顔色 赤黒い 赤い 頬が赤い 青黒い 黄色い 白い 青白い つやがある つやがない しみがある そばかすがある 荒れる 皮膚の状態 炎症がある ざらざらしている 分泌物がある 爪につやがない 爪が割れやすい かゆみがある 落屑（皮膚がポロポロとはがれ落ちる） じんましん 化膿 大便 ひどい便秘（１週間に１回未満） 便秘ぎみ（１週間に２回程度） 血便がでる 硬便・兎糞（ころころした便） 軟便 粘液便（ところどころ形がある） 下痢 下痢と便秘を繰り返す 小便 頻尿気味（１日に７回以上） 夜間尿気味（夜に２回以上） 乏尿気味（１日に３回以下） 色が薄い 色が濃い 色が赤い 色が濁っている 排尿するときに痛む 残尿感がある 頭 前頭部が痛む 後頭部が痛む 側頭部が痛む 頭頂部が痛む 頭が重い のぼせる めまい（回転性） めまい（ふわふわ感） めまい（立ちくらみ） 頭汗 ふけ 頭冒感 目 赤い 痛む 目やに 目がかすむ 黄色い 青い 視力減退 涙が出やすい 瞼が重い 目が疲れる 辺縁が黒い 耳 低温の耳鳴り 高温の耳鳴り 耳だれ 難聴 鼻 鼻血 臭いが分からない 鼻汁がのどに落ちる 鼻づまり 鼻汁が多い 鼻汁が少ない 鼻汁が濃い 鼻汁が薄い 口唇 赤い 黒い 荒れている 薄い 舌 乾く 湿っている 黄苔 白苔 黒苔 紅黒い 口・喉 苦い 渇く 臭い 声がかれる 喉がつかえる 咳 軽い咳 ひどい咳 空咳 ゼーゼー ヒューヒュー 日中に咳込む 夜間に咳込む 痰 多い 少ない 粘い 薄い 血痰 切れにくい 首肩背 首筋がこる 肩がこる 肩が痛む 背中がこる 背中が痛む 背中が冷える 胸・脇 胸や脇の圧迫感 胸苦しい 胸痛 乳房が張る 乳房が痛む 動悸がする 息切れをする 胃 食欲旺盛 食欲不振 胃がつかえる 胸やけ 胃が張る 空腹時に痛む 食後に痛む チャブチャブする 嘔吐 げっぷ 重苦しい 腹 すじばる おなか全体が痛む 下腹が痛む 横腹が痛む 腹鳴り 腹が張る 冷える 腹水 臍（へそ）あたりがドクドクする お腹がドクドクする 手足腰 ほてる だるい つれる 冷える 手が痛む 足が痛む 腰が痛む 関節痛 はれる しびれる ふるえる 脚弱 婦人科 月経不順 月経量が多い 月経量が少ない 月経困難 子宮出血 生理痛 人工流産後遺症 陰部のかゆみ こしけ／おりもの（薄） こしけ／おりもの（黄色） こしけ／おりもの（白色） 流産癖 不妊
